送付先  国立乗鞍青少年交流の家
大会申込書 　　　　 e-mail ：norikura-sen@niye.go.jp　　ＦＡＸ：０５７７－３１－１０２５
『２０１９第２回親子ファミリーフットサル大会』
１１/２（土）１３：００～１１/３（日）１２：００	希望するカテゴリーに○をつけてください。	
	Ｕ－６大会・Ｕ－９大会	
ふりがな	性別	生年月日	学年
年齢	備考	
参加者氏名					

			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		

			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		
					
			才		

			才		

　連絡先 
参加の可否を
連絡しますので必ず記入してください。	住所	〒
	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メール
連絡先電話番号１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅・携帯・その他）	
	氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　メール
連絡先電話番号２ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅・携帯・その他）	
参加動機	
	
□申込書に記載された個人情報は，本事業の目的以外には使用しませんが，当事業における写真やご意見は，広報等に使用させていただくことがありますので，ご了承の上ご参加ください。
□当施設までの交通手段について・・・近隣の方は自家用車でお願いします。公共交通機関で高山駅までお越しになる場合や送迎が必要な場合などはご連絡ください。