送付先  国立乗鞍青少年交流の家
申　込　書 　　　　 e-mail ：norikura-sen@niye.go.jp　　ＦＡＸ：０５７７－３１－１０２５
『ミックスフットサル大会』
２０１８年１１月２５日（日）９：００～１６：００
８：３０～９：００までに受付（９：００～開会式）	
ふりがな	性別	生年月日	年齢	昼食：○か×を
ご記入ください。	備考	
参加者氏名						
	
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＊昼食の欄は○（希望あり）×（希望しない）をご記入ください。
３歳未満：無料　４歳以上小学生未満：４３０円　小学生：５３０円　中学生以上：５６０円
＊宿泊希望の場合は別途連絡をください。

　連絡先 
参加の可否を
連絡しますので必ず記入してください	住所	〒
	
	連絡先電話番号１ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅・携帯・その他）	
	連絡先電話番号２ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（自宅・携帯・その他）	
参加動機	
	
□申込書に記載された個人情報は，本事業の目的以外には使用しませんが，当事業における写真やご意見は，広報等に使用させていただくことがありますので，ご了承の上ご参加ください。
□当施設までの交通手段について・・・近隣の方は自家用車でお願いします。公共交通機関で高山駅までお越しになる場合や送迎が必要な場合などはご連絡ください。